La Clinica Milano - Skin Lab

Consenso Informato - Laserterapia Vascolare


Consenso Informato per la Laserterapia per trattamenti Vascolari

 
Io sottoscritto   Nato a / il
 
Residente in via / n°   Professione
 
Telefono   Cellulare
SI RENDE NOTO CHE : PER TRATTAMENTO LASER
(a) Il trattamento dei vasi (microvarici e teleangectasie) si ottiene mediante laser Nd:Yag (λ=1064nm), attraverso l’irradiamento e quindi il riscaldamento selettivo, ad alta temperatura, dei vasi sanguigni, riscaldamento che determina la chiusura degli stessi (sclerosi dei vasi). Il trattamento può richiedere più sedute ripetute nel tempo in quanto il laser elimina l’effetto e non la causa. Per questo motivo:
- sono necessarie più sedute per tentare di ottenere, progressivamente, un buon risultato (peraltro non sempre definitivo);
- il risultato di una seduta potrebbe non essere visibile nell’immediato e richiedere qualche giorno;
- il risultato varia da persona a persona.
(b) Modalità d’esecuzione del trattamento vascolare. Il laser viene irradiato sulla cute, praticando con l’apparecchio una lieve pressione. Durante il trattamento (i tempi di esposizione sono brevi) si avverte un leggero bruciore e/o una lieve fitta (simile per sensazione ad un pizzicotto, ovviamente più fastidiosa nelle zone più delicate e dove i vasi hanno un diametro maggiore), direttamente proporzionali alla potenza scelta per il trattamento, potenza che può essere eventualmente ridotta. Il bruciore e/o le fitte, comunque, diminuiscono rapidamente, e il rossore che residua scompare dopo una o più settimane dal trattamento.
I vasi della zona trattata si chiudono in larga parte durante la procedura.
Il trattamento è sicuro perché è eseguito da personale qualificato ed è, in genere, ben tollerato da tutti.
(c) I risultati prevedibili del trattamento vascolare laser assistito: i rischi e le complicanze. Fra i diversi laser esistenti, quelli allo stato più efficaci sembrano essere quelli a Nd:Yag (λ=1064nm), universalmente riconosciuti in letteratura internazionale. L’energia termica del laser a Nd:Yag (λ=1064nm) non provoca danni ai tessuti perché a selettività termocinetica. Peraltro, anche nel caso di questi laser, la risoluzione definitiva costituisce solo un’aspettativa e non può essere garantita al 100% (in particolare, per i soggetti con teleangectasie).
Tutti possono sottoporsi al trattamento laser, ad eccezione dei soggetti che presentano particolari malattie cutanee (a titolo di mero esempio: le fotodermatiti), delle donne in gravidanza, di chi ha subito interventi chirurgici ed è portatore di pace-maker o di placche e/o protesi metalliche, di chi ha la pelle abbronzata.
(d) Precauzioni da prendere prima e dopo il trattamento vascolare: le conseguenze nell’ipotesi di mancata osservanza delle precauzioni.
Prima di effettuare il trattamento è opportuno rasare i peli presenti sulle zone da trattare onde evitare che il raggio laser venga assorbito solo dal pelo esterno.
Durante il trattamento, tutti devono utilizzare degli speciali occhiali protettivi.
Per le prime 24 ore successive al trattamento laser è meglio non fare il bagno con acqua molto calda per non traumatizzare la parte trattata.
E’consigliabile non esporre al sole per tre settimane la parte trattata, in quanto possono insorgere complicazioni (come ad esempio, e come meglio specificato verbalmente, cicatrici, iper o ipo pigmentazione della pelle interessata al trattamento ecc.).

SEM s.r.l. e collaboratori, declinano ogni responsabilità nel caso in cui il paziente non si attenesse alle suddette precauzioni.
(e) Durata del trattamento. Per un trattamento laser vascolare occorrono in media da una a sei sedute:
(f) I ritocchi che verranno eseguiti nella zona trattata verranno pagati dal cliente a parte e ad un costo inferiore a quello della singola seduta.
IO SOTTOSCRITTO DICHIARO:

  1. di non presentare alcuna delle controindicazioni al trattamento vascolare sopraindicate al § c. e che, comunque, mi è stata consigliata la visita di un medico al fine di escludere la sussistenza delle suddette controindicazioni;

  2. effettuato tale visita (in questo secondo caso assumendomi ogni responsabilità per tutti i rischi cui posso andare incontro);
  3. di aver previamente ottenuto verbalmente ogni più esaustiva spiegazione circa il tipo di trattamento prescelto, le sue alternative, le sue conseguenze e/o rischi e/o complicanze e/o effetti collaterali temporanei e/o permanenti, la frequenza con cui si possono verificare e alle eventuali terapie a cui potrei avere necessità di sottopormi per il trattamento delle sopravvenute complicanze.

Resta inteso che il costo di queste eventuali terapie sarà a mio carico.

  1. di aver, altresì, preso visione delle elaborazioni grafiche delle foto relative a questo intervento al fine di meglio discutere ed acconsentire alle finalità dell’intervento ed ai risultati ottenibili. A questo proposito dichiaro di aver ben compreso che lo scopo di queste elaborazioni grafiche è puramente informativo e che, quanto da me visionato, non può assolutamente intendersi come il risultato finale che otterrò, risultato che potrebbe essere, e verosimilmente sarà, diverso da quanto mi si è rappresentato, graficamente, in fotografia.
  2. In conseguenza di quanto sopra, consapevole tanto delle aspettative quanto dei limiti dell’intervento, SEM s.r.l., ed i suoi collaboratori ad effettuare:
    1. intervento su microvarici e/o teleangectasie mediante laser a Nd:Yag (λ=1064nm);
    2. interventi successivi che si renderanno necessari per completare il trattamento vascolare completo richiesto;
    3. ogni scelta ritenuta necessaria per la mia sicurezza durante l’intervento, nonché le eventuali procedure e/o terapie di urgenza che si dovessero rendere necessarie.
    4. acconsento ad essere fotografata prima, durante e dopo l’intervento, a scopo di documentazione clinica, che SEM s.r.l.si impegna ad usare solo in contesto scientifico e con assoluta garanzia di anonimato.

Sollevo la società SEM s.r.l.ed i suoi collaboratori da ogni responsabilità inerente a quanto scritto.

 

Data: 24 July 2021

Leave this empty:

Signature arrow


Signature Certificate
Document name: Consenso Informato - Laserterapia Vascolare
lock iconUnique Document ID: 77a9025e51d55a0beba9e6a6d6c78a2c9c2c64c2
Timestamp Audit
18 November 2020 15:37 CESTConsenso Informato - Laserterapia Vascolare Uploaded by La Clinica Milano Skin Lab - e-documents@clinicamilano.it IP 93.71.92.202