La Clinica Milano - Skin Lab

Consenso Informato - Trattamento Depigmentante Dermamelan


   
Io sottoscritto   Nato a  
   
Residente a   In Via ( indicare anche CAP e COMUNE)  
       
       

 

Il Resp. del centro LCM mi ha spiegato le caratteristiche del trattamento Dermamelan®.

1 – Lo scopo di questa tecnica è rimuovere gli strati piu’ superficiali della pelle alfine di stimolare il rinnovamento cellulare e come risultato finale, ottenere un colorito uniforme e/o la completa
eliminazione del melasma.
2 – Il trattamento consiste nell’eliminazione degli strati esterni della pelle attraverso l’applicazione di agenti chimici, creando una lieve bruciatura e la sua successiva riepitelizzazione. Possono essere
utilizzati acidi diversi, quali mandelico, glicolico o lattico.
3 – Mi è stato spiegato dal medico che, alfine di ottenere i migliori risultati, è necessario seguire strettamente il trattamento sia nello studio medico che a casa.
4 – Comprendo che nonostante una corretta anamnesi e una corretta esecuzione del trattamento, si possono verificare effetti collaterali quali, lieve fastidio, prurito, esfoliazione superficiale, eritema,
irruzioni acneiche, iper o ipopigmentazioni nell’area trattata.

Il medico mi ha avvisato che non devo espormi al sole dopo ogni seduta e mi ha indicato il protocollo domiciliare da seguire tassativamente: protezione solare Mesoestetic® e crema Dermamelan® dopo il
trattamento nel centro medico. Il protocollo prevede: applicazione 3 volte al giorno il primo mese, 2 volte al giorno il secondo mese, 1 volta al giorno, la sera, il terzo mese.

Mi ha altresì informato che i risultati finali dipendono dal programma domiciliare che prevede anche l’applicazione di Hydra-Vital Factor K secondo prescrizione per un periodo minimo di 6 mesi. Questo
per ripristinare il film idrolipidico della pelle.

Le mie condizioni cliniche sono importanti e determinanti per il successo del trattamento, per questo è importante analizzare:
-
Allergie
-
Medicinali
- Casi di herpex simplex
- Situazioni personali o in famiglia di cheloidi o altro

Altri rischi o complicazioni che possano verificarsi a causa di circostanze personali sono:

5 – E’ stato verificato che è il trattamento ideale per il mio caso specifico, sebbene esistano altre alternative. Queste mi sono state indicate dal medico.

Mi è stato spiegato il trattamento. Il medico, o il suo staff, ha risposto a tutte le mie domande relative al trattamento, le sue alternative, le sue complicazioni e rischi. Queste informazioni sono state chiare e ho
compreso i rischi e le complicazioni del trattamento. Ho letto e capito tutti i contenuti del presente documento.
Do il mio permesso a fare fotografie di tutte le aree trattate ai fini diagnostici e per documentare le casistiche mediche.
Acconsento al fatto che queste fotografie siano di proprietà dello studio medico.
Mi astengo da ogni lamentela o reclamo sia ai proprietari dello studio medico che al personale e al produttore del trattamento.
Rilascio il mio consenso senza restrizioni al trattamento Dermamelan®.

 

Data: 3 March 2021

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7 February 2021 21:04 CETConsenso Informato - Trattamento Depigmentante Dermamelan Uploaded by La Clinica Milano Skin Lab - e-documents@clinicamilano.it IP 188.152.127.3