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Consenso Informato - RF Pixel


Consenso Informato per il trattamento mediante plasma frazionato

Il trattamento mediante plasma frazionato è indicato per il trattamento di esiti cicatriziali acneici, smagliature, melasma, cloasma, Iassità cutanea, rughe, elastosi solare, esiti cicatriziali post chirurgici e post- traumatici, iperpigmentazioni post-traumatiche.
Il trattamento consiste in sedute multiple effettuate nell’arco di alcuni mesi con il graduale miglioramento della patologia durante questo periodo. Dopo ogni singola seduta si osserva la comparsa di arrossamento diffuso ed eventualmente croste e in alcuni casi anche gonfiore diffuso. Successivamente nell’arco di 1-3 settimane si ha il graduale miglioramento delle zone trattate.
I risultati clinici e il numero di trattamenti necessari possono comunque variare a seconda del tipo di pelle e dalla gravità patologica.
Le controindicazioni sono: essere portatore di pace maker, gravidanza in atto o presunta, utilizzo di medicinali che possono aumentare la fotosensibilità (antidiabetici orali, tetracicline, idrossiclorochina, sali d’oro, fenotiazine), diabete, nefropatie, vitiligine, neoplasie in atto. Altra controindicazione è l’esposizione al sole o a fonti artificiale di raggi UV nelle 3 settimane successive al trattamento.
Gli effetti collaterali post-trattamento sono: arrossamento, lividi, gonfiore; più raramente si osservano vescicole ed ustioni superficiali, eritema, iper ed ipopigmentazione (macchie più chiare e/o più scure del colorito cutaneo normale) anche permanenti, può osservarsi recidiva di herpes simplex anche in forma diffusa. Questi effetti mi sono stati ampiamente spiegati dal medico con cui ho effettuato i colloqui preliminari.

Accetto di sottopormi alle terapie mediche e fisiche che mi verranno prescritte nel periodo successivo al trattamento, essendo informato che nel caso contrario potrei compromettere l’esito dell’intervento.

Dichiaro di essere a conoscenza che l’eventuale esposizione solare e/o a fonti artificiali di raggi UV (lampade abbronzanti) dopo il trattamento possono aumentare il rischio e l’entità degli effetti collaterali.
Poiché la medicina non è una scienza esatta, non può esser garantita una obbligazione di risultati; non può essere precisamente programmato a priori l’esatto risultato.
La percentuale del miglioramento del difetto da correggere, l’entità, la qualità e la durata degli effetti collaterali, la simmetria del risultato dipendono non solo dalla tecnica impiegata, ma ancor più dalle risposte dell’organismo che sono strettamente individuali.
Per le pazienti di sesso femminili, dichiaro di non essere in stato interessante.

Autorizzo a prendere una documentazione fotografica, che rimarrà di proprietà del personale sanitario e che servirà esclusivamente nel mio archivio clinico, a meno che il Dottore ritenga che il suo uso in forma anonima (per pubblicazioni su riviste scientifiche o durante convegni medici) possa essere di utilità per la ricerca e l’educazione in campo medico e non sarà usata per altri scopi senza il mio permesso scritto.

Io dichiaro di essere a conoscenza che il trattamento viene effettuato a pagamento e che mi è stato reso noto il relativo costo.

Io dichiaro di aver letto e capito ogni punto di questo accordo, dichiaro altresì che a tutte le mie domande sono state date risposte esaustive.

Io dichiaro di accettare tutti i termini di questo accordo.

Nome Paziente

 

Data: 9 May 2021

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