La Clinica Milano - Skin Lab

Consenso Informato - Generale


 

 

1. ANAMNESI PAZIENTE E DATI ANAGRAFICI

 
(nome e cognome)   (data di nascita)
 
(indirizzo indicando anche il cap)   (città)
 
(email)   (codice fiscale)
   
(medico curante)    

 

ANAMNESI MEDICA

   
Soffre attualmente di qualche patologia?


Sta assumendo qualche farmaco / integratore?


Sta assumendo anti-infiammatori o antidoloroifici?


Ha mai utilizzato farmaci anticoagulanti?


Soffre di qualche condizione allergica?


E’ in gravidanza?


Fa uso di droghe ricreazionali?


Presenta positività al virus HIV?


Ha sofferto di epatiti?

 

DETTTAGLI ANAMNESI MEDICA

  

 

ANAMNESI CHIRURGICA

   
Ha subito o subirà interventi di chirurgia dentale?


Ha subito interventi di chirurgia estetica?


Ha subito altri interventi chirurgici?


 

DETTTAGLI ANAMNESI CHIRURGICA

 

 

ANAMNESI TRATTAMENTI ESTETICI

   
Ha mai effettuato trattamenti con fillers riassorbibili?


Trattamenti con fillers non riassorbibili?


Trattamenti con tossina botulinica?


Trattamenti con fili di trazione?


Trattamenti con Lasers?


Trattamenti di radiofrequenza?


Peeling chimici?


Altri trattamenti medico estetici?


   

 

DETTTAGLI  MEDICINA ESTETICA

 

 

Io sottoscritto/a dichiaro, sotto la mia responsabilità, l'esattezza e la veridicità dei dati e delle informazioni qui inserite.

Mi impegno ad informarvi tempestivamente nel caso si verificassero cambiamenti rispetto alle informazioni fornite.

 

2. INFORMATIVA E CONSENSO AL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI

Dichiaro inoltre, di essere stato informato su:
1. Le finalità e le modalità del trattamento cui sono destinati i dati, connesse con le attività di prevenzione, diagnosi, cura e riabilitazione, svolte dal medico a tutela della propria salute;
2. I soggetti o le categorie di soggetti ai quali i dati personali possono essere comunicati (medici sostituti, laboratorio analisi, medici specialisti, farmacisti, aziende ospedaliere, case di cura private e fiscalisti) o che possono venirne a conoscenza in qualità di incaricati;
3. Il diritto di accesso ai dati personali, la facoltà di chiederne l’aggiornamento, la rettifica, l’integrazione e la cancellazione nonché di opporsi all’invio di comunicazioni commerciali;
4. Il nome del medico che sarà titolare del trattamento dei dati personali nonché l’indirizzo del relativo studio professionale;
5. La necessità di fornire dati richiesti per poter ottenere l’erogazione di prestazioni mediche adeguate.
Esprimo quindi il mio consenso al trattamento dei dati personali e sensibili, esclusivamente a fini di diagnosi e cura al Dott.,

 

   
Per il minore (nome e rapporto di parentela)


Per il diversabile
   
(di cui sono Amministratore di Sostegno giusta nomina del)


 

 

3. LIBERATORIA PER LA CONSERVAZIONE ED UTILIZZO DI FOTO E VIDEO

Con riferimento alle immagini (foto e video) scattate e/o riprese dal Dott. , indispensabili per stilare il Suo piano terapeutico e per gestire diagnosi e future valutazioni, con la presente si AUTORIZZA A titolo gratuito, senza limiti di tempo, anche ai sensi degli artt. 10 e 320 cod.civ. e degli artt. 96 e 97 legge 22.4.1941, n. 633, Legge sul diritto d’autore, alla conservazione in cartella clinica ed eventuale pubblicazione e/o diffusione in qualsiasi forma delle proprie immagini su sito internet, pagina Facebook e/o profilo Instagram della Società/Ente/ Privato inoltre su carta stampata e/o su qualsiasi altro mezzo di diffusione, nonché autorizza la conservazione delle foto e dei video stessi negli archivi informatici del Dott. e prende atto che la finalità di tali pubblicazioni sono meramente di carattere scientifico, informativo ed eventualmente promozionale. La presente liberatoria/autorizzazione potrà essere revocata in ogni tempo a mezzo di comunicazione scritta da inviare via posta raccomandata o PEC.

 

AUTORIZZO:

 

4. INFORMATIVA PRIVACY

Desidero informarla che in ottemperanza alla normativa vigente in merito alla Privacy, i suoi dati sono da me utilizzati per svolgere attività necessarie per prevenzione, diagnosi, cura, riabilitazioneo per altre prestazioni da lei richieste e per lei necessarie, sia farmaceutiche che specialistiche.

Si tratta dei dati forniti da lei stessa/o e/o acquisiti altrove, ma sempre con il suo consenso.Adottomisure di protezione adeguate per garantire la conservazione e l'uso corretto dei dati, nel rispettodella legge e del segreto professionale. I dati non sono comunicati a terzi, tranne quando siaprevisto dalla legge.

Dichiaro di aver compreso in maniera completa ed esaustiva lo scopo di questo documentoe le informazioni in esso contenute ed espresse nei punti 1, 2, 3 e 4.

 

 

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7 June 2020 13:56 CETConsenso Informato - Generale Uploaded by La Clinica Milano Skin Lab - e-documents@clinicamilano.it IP 93.71.87.230