La Clinica Milano - Skin Lab

Consenso Informato – Cryoliposculpt


 

1. DATI ANAGRAFICI

 
(nome e cognome)   (data di nascita)
 
(indirizzo indicando anche il cap)   (città)
 
(email)   (codice fiscale)
   
(medico curante)    

 

CONTROINDICAZIONI CHE RICHIEDONO AUTORIZZAZIONE MEDICA

       
Emofilia (malattina del sangue)
Assunzione farmaci




Edema (gonfiore)
Cancro




Diabete
Spasmi




Iniezioni per miglioramento cutaneo (skin fillers)
Asma




Condizioni Psicotiche
Gravidanza




Dolore non diagnosticato
Osteoporosi




Epilessia
Recenti interventi chirurgici estetici o altro




Qualsiasi condizione già trattata dal Medico Curante o Dermatologo
Condizioni cardiovascolari (Trombosi, Flebiti, Ipertensione, Ipotensione, Patologie Cardiache)




 

 

 

CONTROINDICAZIONI CHE LIMITANO IL TRATTAMENTO

       
Malattie Infettive o Contagiose
Febbre




Epatite
Ecchimosi (sull'area da trattare)




Gonfiore Localizzato (sull'area da trattare)
Infiammazioni (sull'area da trattare)




Cancro della pelle
Diarrea o Vomito




Ipersensibilità cutanea (sull'area da trattare)
Viti o Piastre metalliche




Abrasioni (sull'area da trattare)
Malattie Cutanee




Perdita di sensibilità cutanea (sull'area da trattare)
Capillari Rotti (sull'area da trattare)




Allergie Conosciute
Ematomi (sull'area da trattare)




Fratture Recenti (minimo 3 mesi)
Noduli e protuberanza non diagnosticate




Sotto influenza di droghe o alcool
Tagli (sull'area da trattare)




Scottature solari (sull'area da trattare)
Cicatrici, 2 anni per operazioni importanti e 6 mesi per piccole




 

Confermo che non sto utilizzando alcun apparecchio medico/elettronico che include i seguenti:

Pacemaker o Altri Impianti Elettronici

Macchine di Sostengno Vitale cuore/polmone

Misuratori portatili ECG

 

   


   

Consento pienamente che mi vengano scattate foto prima, durante e dopo il mio trattamento, da utilizzare nelle relazioni della Cryoliposculpt, in qualsiasi campagna marketing sia di natura online che offline. Questo include tutte le piattaforme dei social media ed i loro website. CONSENSO

 

Dichiarazione legale e Consensuale (Da leggere attentamente e firmare)

Io comprendo che potrebbe presentarsi una perdita di sensibilità o indebolimento come risultato del trattamento Cryoliposculpt, risulta totalmente a mio rischio ed io in ogni caso non ritengo ne riterrò responsabile la clinica/operatore. Ho completamente compreso che la Cryoliposculpt è una macchina estremamente sicura, con trattamento non invasivo senza rischi di infezione, allergia o effetti sistemici sul resto del mio corpo. Sono completamente al corrente che sull'area trattata si può sviluppare temporaneamente sudorazione, rossore, leggera contusione e/o malessere. Oltretutto nell'estrema eventualità che ci fossero segni di congelamento, accetto totalmente che la clinica o il medico non è e non sarà responsabile. Io comprendo totalmente che la misura della perdita di adipe non può essere garantita e risulta variabile da paziente a paziente. Sono inoltre a conoscenza che il mancato rispetto della procedura post- trattamento può avere un impatto negativo. Dichiaro che tutti gli aspetti del trattamento mi sono stati spiegati. Mi è stata data l'opportunità di porre domande e chiarire dubbi e sono stato informato in merito a qualsiasi effetto collaterale. I risultati potenziali a lungo termine e la procedura dopo trattamento è stato spiegato nel dettaglio e completamente compresa. Pertanto vorrei procedere a sottopormi al trattamento della Cryoliposculpt. Do pienamente il consenso e permesso al medico nominato qui sotto di prepararmi ed effettuare il trattamento. Sono consapevole che il medico massaggerà l'area dopo il trattamento sebbene accetto che possa essermi richiesto di massaggiarmi da solo l'area trattata, dipende dall'area trattata. Acconsenso anche alla regisrazione delle mie misure e che venga calcolata/registrata la mia massa corporea e le mie foto prima e dopo il trattamento sono state scattate per evidenziare visivamente i risultati ottenuti. Desidererei che le mie immagini non fossero utilizzate per scopi di marketing, ho compreso che mi è stato richiesto di flaggae il NO nella casella qui sopra. In caso contrario le mie immagini potranno apparire in materiale pubblicitario online e offline e in campagne di marketing associate con la procedura di Cryoliposulpt.

 

   
Nome Paziente


Nome Medico
   


 

 

 

 

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24 May 2022 21:37 CETConsenso Informato – Cryoliposculpt Uploaded by La Clinica Milano Skin Lab - e-documents@clinicamilano.it IP 188.216.7.60