Consenso Informato – Cryoliposculpt
CONTROINDICAZIONI CHE RICHIEDONO AUTORIZZAZIONE MEDICA
CONTROINDICAZIONI CHE LIMITANO IL TRATTAMENTO
Confermo che non sto utilizzando alcun apparecchio medico/elettronico che include i seguenti:
Pacemaker o Altri Impianti Elettronici SINO
Macchine di Sostengno Vitale cuore/polmone SINO
Misuratori portatili ECG SINO
Consento pienamente che mi vengano scattate foto prima, durante e dopo il mio trattamento, da utilizzare nelle relazioni della Cryoliposculpt, in qualsiasi campagna marketing sia di natura online che offline. Questo include tutte le piattaforme dei social media ed i loro website. CONSENSO SI NO
Dichiarazione legale e Consensuale (Da leggere attentamente e firmare)
Io comprendo che potrebbe presentarsi una perdita di sensibilità o indebolimento come risultato del trattamento Cryoliposculpt, risulta totalmente a mio rischio ed io in ogni caso non ritengo ne riterrò responsabile la clinica/operatore. Ho completamente compreso che la Cryoliposculpt è una macchina estremamente sicura, con trattamento non invasivo senza rischi di infezione, allergia o effetti sistemici sul resto del mio corpo. Sono completamente al corrente che sull'area trattata si può sviluppare temporaneamente sudorazione, rossore, leggera contusione e/o malessere. Oltretutto nell'estrema eventualità che ci fossero segni di congelamento, accetto totalmente che la clinica o il medico non è e non sarà responsabile. Io comprendo totalmente che la misura della perdita di adipe non può essere garantita e risulta variabile da paziente a paziente. Sono inoltre a conoscenza che il mancato rispetto della procedura post- trattamento può avere un impatto negativo. Dichiaro che tutti gli aspetti del trattamento mi sono stati spiegati. Mi è stata data l'opportunità di porre domande e chiarire dubbi e sono stato informato in merito a qualsiasi effetto collaterale. I risultati potenziali a lungo termine e la procedura dopo trattamento è stato spiegato nel dettaglio e completamente compresa. Pertanto vorrei procedere a sottopormi al trattamento della Cryoliposculpt. Do pienamente il consenso e permesso al medico nominato qui sotto di prepararmi ed effettuare il trattamento. Sono consapevole che il medico massaggerà l'area dopo il trattamento sebbene accetto che possa essermi richiesto di massaggiarmi da solo l'area trattata, dipende dall'area trattata. Acconsenso anche alla regisrazione delle mie misure e che venga calcolata/registrata la mia massa corporea e le mie foto prima e dopo il trattamento sono state scattate per evidenziare visivamente i risultati ottenuti. Desidererei che le mie immagini non fossero utilizzate per scopi di marketing, ho compreso che mi è stato richiesto di flaggae il NO nella casella qui sopra. In caso contrario le mie immagini potranno apparire in materiale pubblicitario online e offline e in campagne di marketing associate con la procedura di Cryoliposulpt.
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