La Clinica Milano - Skin Lab

Consenso Informato - Covid19


 

Modulo di Autodichiarazione Covid-19 ai sensi degli art.46 e 47 del DPR 28 dicembre 2000 n. 445 e successivi

 

IL SOTTOSCRITTO

 

 
(nome e cognome)   (data di nascita)
 
(indirizzo indicando anche il cap)   (città)
 
(email)   (codice fiscale)

 

DICHIARA SOTTO LA PROPRIA RESPONSBILITA’ CONSAPEVOLE DELLA PERSEGUIBILITA’ DI EVENTUALI DICHIARAZIONI MENDACI

 

a) NON aver avuto sintomi riferibili all’infezione da Covid-19 tra i quali temperatura corporea maggiore di 37,5, tosse, astenia, mialgie, diarrea. anosmia, ageusia nelle ultime due settimane.

b) NON aver soggiornato, anche temporaneamente, in aree con presunta trasmissione comunitario (diffusa o locale)

c) NON aver avuto contatti a rischio con persone che sono state affette o sospette tali da COVID19 ovvero positive a SARS-Cov2 (familiari, luoghi di lavoro, etc.)

d) NON essere attualmente sottoposto a misure di quarantena o isolamento sociale per Covid-19

e) NON essere risultato positivo al tampone per l’individuazione del virus SARS-Cov2

f) AVER contratto il virus SARS-Cov2 e di aver effettuato, dopo la guarigione clinica, almeno due tamponi a distanza di 24 ore risultati negativi rispettivamente

in data

e in data

rispettando il periodo di quarantena terminato in data

g) NON aver effettuato viaggi internazionali

 

Informativa privacy

In relazione a quanto da me dichiarato, consapevole delle sanzioni penali previste in caso di dichiarazioni non veritiere e di falsità negli atti (articolo 76 D.P.R. 445/2000), prendo atto che la società SEM srl si riserva la possibilità di controllo e verifica sulla veridicità del loro contenuto.

Il sottoscritto dichiara inoltre di essere stato informato sulla raccolta dei dati personali ex art. 13 Regolamento UE n 679/2016 e di aver già prestato specifico consenso all’atto della compilazione del Consenso Informato  che i dati personali raccolti relativi saranno trattati anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa.

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7 June 2020 14:55 CESTConsenso Informato - Covid19 Uploaded by La Clinica Milano Skin Lab - e-documents@clinicamilano.it IP 93.71.87.230