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Il trattamento verrà eseguito con l’inoculo di un dispositivo medico specifico.
La sostanza che verrà iniettata durante il trattamento presenta, come componenti l’acido jaluronico, soluzione acida ed ipertonica di aminoacidi; la scelta del trattamento e del tipo di dispositivo medico è stata concordata dopo una scrupolosa ed ampia informazione circa le condizioni pre-trattamento e le alternative terapeutiche. Sono stato/a posto/a a conoscenza:
– Che la sostanza iniettata è sostanza riassorbibile, l’esito del trattamento sarà, dunque, temporaneo. L’esito del trattamento ed il relativo protocollo potrà variare da paziente a paziente. Sul sito di iniezione possono svilupparsi reazioni come eritema, edema, dolore, prurito decolorazione o iperestesia; tali reazioni sono state descritte come leggere-moderate e si risolvono, generalmente, in modo spontaneo qualche tempo dopo l’iniezione.
Il 2% circa dei pazienti trattati con il ha manifestato reazioni allergiche localizzate dopo una o più iniezioni, tra cui gonfiore e durezza nell’area dell’impianto, talvolta estese ai tessuti circostanti.
Al trattamento potrebbero esitare infiammazione, infezione, e più raramente pustole acneiformi. Tali reazioni si sono manifestate alcuni giorni dopo l’iniezione o dopo alcune settimane e sono state descritte come leggere-moderate, autolimitanti e della durata media di due settimane. In rari casi queste reazioni si sono protratte per alcuni mesi. Il medico mi ha reso esaurientemente tutte le informazioni e le indicazioni relative alle precauzioni ed avvertenze da usarsi nei giorni precedenti e successivi al trattamento al fine di favorire la normale guarigione ed evitare complicanze, ed al fine, altresì, di non inficiare il buon esito del trattamento stesso.
Sono stata/o informato/a circa la possibilità che disattendendo tali precauzioni ed avvertenze, potrei pregiudicare l’esito del trattamento. A tal proposito mi impegnerò a seguire pedissequamente tutte le indicazioni che mi verranno rese durante e dopo il trattamento.
Dichiaro di aver ricevuto tutte le informazioni e i chiarimenti richiesti in merito al trattamento e ne ho ben compreso le finalità, le complicanze, i rischi ed i possibili esiti. So che non può essere pronosticato a priori l’esatto risultato ed a tal proposito dichiaro che nessun impegno o garanzia di un ben determinato risultato che si otterrà dopo il trattamento mi è stata data dal medico, pertanto dichiaro di manlevare il medico dalla mancata rispondenza di fine estetico del miglioramento auspicato.
Sono a conoscenza che la percentuale di miglioramento del difetto da correggere, l’entità, la tollerabilità della sostanza e la sua durata, la simmetria del risultato, dipendono non solo dalle tecniche impiegate e dalla sostanza riempitiva utilizzata ma ancor più dalle risposte dell’organismo.
Dichiaro di aver ottenuto ogni chiarimento necessario ed esaustivo delle informazioni contenute nel presente modello, di aver posto in proposito tutti i quesiti che ho ritenuto opportuni ed ho ricevuto in merito risposte chiare ed esaurienti che ho ben compreso e che mi hanno soddisfatta/ o. Sulla base dell’informazione e dei chiarimenti ricevuti, ed in piena libertà di giudizio, accetto il trattamento proposto.
Autorizzo il medico ad effettuare il trattamento proposto e sopra descritto.
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